Tecnología láser fraccional: un compromiso entre eficiencia y seguridad

Hoy en día, en el arsenal de la dermatocosmetología moderna existe una gama bastante amplia de métodos para corregir diversas imperfecciones estéticas de la piel: peelings químicos, dermoabrasión mecánica, rejuvenecimiento con láser, microdermoabrasión, plásticos de contorno y otros. Sin embargo, las nuevas direcciones y tecnologías en la industria de la belleza se desarrollan y mejoran constantemente.

Esta tendencia es particularmente típica para los métodos de hardware, principalmente para la medicina láser. El uso de láseres, primero en dermatología y luego en cosmetología, tiene un período impresionante. Incluso después de la aparición de uno de los métodos de tratamiento con láser más nuevos, la fototermólisis selectiva, han pasado más de 25 años. Los pioneros de esta dirección, los estadounidenses RR Anderson y JA Parrish, predeterminaron el destino de los láseres fraccionados en medicina, haciéndolos indispensables en el tratamiento de imperfecciones cutáneas tan estéticas como los hemangiomas capilares. Manchas de vino de Oporto, hipertricosis, tatuajes, rosácea, alteraciones de la pigmentación, fotoenvejecimiento, arrugas, etc.

Técnicas modernas de remodelación de la piel

Vivimos en una época en la que más personas viven hasta la vejez que nunca. Y dado que muchos de ellos continúan vidas activas, uno de los problemas más importantes de la medicina estética es la lucha contra el envejecimiento cutáneo.

La cirugía plástica puede rejuvenecer la forma del rostro eliminando el exceso de piel. Sin embargo, al mismo tiempo, la piel sigue estando alterada por el tiempo (envejecimiento relacionado con la edad) o por factores externos (fotoenvejecimiento). También es importante que la mayoría de los pacientes deseen verse más jóvenes sin cirugía.

En este caso, ¿qué método se debe utilizar para afectar la piel y qué debe suceder en ella para su verdadero rejuvenecimiento?

Todos los métodos que se pueden utilizar para mejorar la apariencia de la piel están unidos por un principio: utilizan un efecto traumático en la piel, provocando fibrosis, lo que conduce a su tensión y compactación.

Actualmente, la dermatocosmetología utiliza tres tipos principales de efectos de remodelación de la piel, que incluyen:

• estimulación química - peelings químicos con ácidos (tricloroacético, glicólico, etc. );
• estimulación mecánica: dermoabrasión mecánica, microdermoabrasión, mesoterapia, rellenos, subcisión con agujas;
• estimulación térmica: ablación con láser, termofijado con láser y fuentes de luz de banda ancha, levantamiento por radiofrecuencia, métodos fraccionados.

Estimulación química

Históricamente, la exfoliación ácida (peeling) fue el primer método de rejuvenecimiento de la piel. El principio del peeling es parcial (como en el peeling superficial) o casi completo (como en el peeling medio y profundo) destrucción de la epidermis, dañando los fibroblastos y las estructuras de la dermis. Este daño desencadena una reacción inflamatoria (cuanto más potente, mayor es el volumen de destrucción en sí), que conduce a una mayor producción de colágeno en la piel.

Sin embargo, para lograr el resultado deseado, el peeling debe sacrificar la epidermis. Los experimentos con quemaduras han engañado a muchos, presumiblemente "demostrando" que la epidermis es un órgano autorrenovable que se recupera rápidamente en el área dañada. En este sentido, los peelings hasta un tiempo se volvieron cada vez más agresivos hacia la epidermis (por ejemplo, peeling fenólico profundo), hasta que finalmente los problemas acumulados hicieron que los especialistas entendieran la maldad de este método que finalmente conduceadelgazamiento de la piel.

Los defensores del peeling profundo han ignorado los problemas emergentes. Su esencia era que debido a la destrucción de las papilas de la dermis y al debilitamiento de la nutrición, la epidermis se vuelve más delgada y la cantidad de células en la capa espinosa se reduce significativamente en comparación con lo que era antes de la descamación. Una disminución de la función de barrera del estrato córneo conduce a una disminución de la hidratación de la piel. (Por lo tanto, casi todos los pacientes después de un peeling profundo durante mucho tiempo experimentan una sequedad severa de la piel) Al mismo tiempo, la introducción en la práctica de peelings más ligeros (usando tricloroacéticos y ácidos de frutas) no estuvo a la altura de sus esperanzas dereafirma eficazmente la piel.

Estimulación mecánica

De los métodos de estimulación mecánica de cambios involutivos en la piel, la dermoabrasión con el uso de dispositivos rotativos (con una velocidad de v; rotación de las fresas hasta 100. 000 rpm) merece una atención especial. Los dispositivos modernos de Schumann-Schreus (Alemania)

se utilizan actualmente

El método solo se puede utilizar en un hospital quirúrgico, ya que el procedimiento requiere anestesia, tratamiento posoperatorio de la superficie de la herida, un inodoro especial para los ojos y la boca, así como dispositivos para pacientes de enfermería (debido al hechoque un edema posoperatorio pronunciado que se produce 2-3 días después del procedimiento dificulta la apertura de los ojos y la boca).

El método es muy efectivo, pero desafortunadamente con la dermoabrasión mecánica existe un alto riesgo de complicaciones como:

• hiperemia posoperatoria persistente;
• la aparición de áreas de despigmentación debido a la destrucción de los melanocitos cuando el cortador penetra a través de la membrana basal;
• infección de la superficie de la herida;
• cicatrices (si el cortador está demasiado sumergido en la piel)

Todo lo anterior ha dado como resultado la aplicación limitada de este método en la práctica clínica.

Estimulación térmica

Remodelación ablativa

Desde finales de la década de 1980, se ha utilizado un láser para rejuvenecer la piel eliminando el tejido capa por capa (ablación) [4]. La eliminación cuidadosa y poco traumática de la capa superficial de la piel mediante un láser de dióxido de carbono estimula la síntesis de su propio colágeno en ella, cuya cantidad aumenta varias veces después del procedimiento. Luego se reorganiza gradualmente.

El más efectivo fue el uso de un láser de CO2, cuando se expuso a un profundo efecto térmico en todas las capas de la dermis, manifestado externamente por el efecto reafirmante de la piel. El método se llama "dermoabrasión con láser" o "rejuvenecimiento con láser", y en términos de eficiencia no podría ser contrarrestado por ningún otro método de rejuvenecimiento de la piel existente en ese momento (Fig. 1).

Fig. 1. Esquema tradicional de rejuvenecimiento cutáneo con láser (dermoabrasión con láser)

Sin embargo, el láser de CO2 también causa una gran cantidad de complicaciones. Además, estudios posteriores han demostrado que un efecto tan profundo sobre la dermis estimula la formación de tejido fibroso en mayor medida de lo que contribuye a la síntesis de un nuevo colágeno de orientación normal [5]. La fibrosis desarrollada puede hacer que la piel luzca anormalmente pálida. El colágeno sintetizado después del tratamiento se reabsorbe después de unos años, como cualquier colágeno formado en el sitio de la cicatriz. Como resultado del adelgazamiento de la epidermis causado por la atrofia de la capa papilar de la dermis, comienzan a aparecer finas arrugas en la piel. Debido al debilitamiento de la función de barrera del estrato córneo, el nivel de hidratación de la piel disminuye y aparece atrófica.

Los láseres de erbio, aluminio, itrio, granate y erbio aparecieron un poco más tarde. Ventajas tales de un láser de erbio como una menor profundidad de penetración térmica (los láseres de erbio penetran a una profundidad de 30 μm, los láseres de CO2 - hasta 150 μm) y (en consecuencia) el menor riesgo de quemadurasy la carbonización de los tejidos, así como su relativa baratura (en comparación con los láseres de dióxido de carbono), han atraído la atención de muchos especialistas de todo el mundo.

Sin embargo, a medida que se acumula la experiencia de trabajar con estos dos tipos de instalaciones, los especialistas han opinado que los láseres de CO2 son más eficientes [6]. A pesar de los efectos negativos de la dermoabrasión con láser de dióxido de carbono descritos anteriormente, este método sigue siendo indispensable para la corrección de las cicatrices del acné. Además, puede considerarse una alternativa al estiramiento quirúrgico de la piel: de todos los métodos de remodelación, solo la exposición a un láser de CO2 puede causar una contracción pronunciada del colágeno con un efecto de elevación clínico visible.

El problema con todos los métodos descritos anteriormente es que a menudo "sacrifican", es decir, dañan significativamente la epidermis. Para rejuvenecer tu piel y lucir realmente joven, necesitas una epidermis perfecta con papilas dérmicas naturales, buena hidratación, tono de piel normal y elasticidad. La epidermis es un órgano muy complejo y altamente especializado, de hasta 200 micras de espesor, que es nuestra única defensa contra los efectos de los factores ambientales negativos. Por lo tanto, hagamos lo que hagamos para rejuvenecer la piel, debemos asegurarnos de que su arquitectura subyacente normal nunca se dañe.

Este concepto ha contribuido a la aparición de una tecnología de remodelación de la piel no ablativa.

Remodelación no ablativa

Los dispositivos más comunes para la remodelación cutánea no ablativa son los láseres de neodimio (Nd-YAG) y los diodos, así como las fuentes de luz de banda ancha (IPL). El principio de su acción, fototermólisis selectiva, consiste en el calentamiento y destrucción de estructuras que contienen una cantidad suficiente de melanina u oxihemoglobina. En la piel son, respectivamente, acumulaciones de melanocitos (lentigo, melasma) y microvasos (telangiectasias). Las longitudes de onda emitidas utilizadas en láseres no ablativos corresponden a los máximos de los espectros de absorción de oxihemoglobina o melanina. El procedimiento para el tratamiento con láser no ablativo e IPL es bastante seguro, el período de rehabilitación es mínimo, sin embargo, dicho tratamiento elimina solo los defectos estéticos pigmentarios y vasculares. En este caso, hay cierto engrosamiento de la piel, pero el efecto obtenido es de corta duración.

Técnicas fraccionales de remodelación de la piel

La búsqueda constante de nuevos métodos de rejuvenecimiento de la piel altamente efectivos y al mismo tiempo seguros ha llevado a la aparición de una tecnología revolucionaria: la administración fraccionada de radiación láser. El método de rejuvenecimiento de la piel propuesto está especialmente diseñado para superar algunas de las dificultades anteriores. A diferencia de los métodos láser ablativos y no ablativos "convencionales", que están diseñados para lograr un daño térmico uniforme en la piel a una profundidad específica, los métodos fraccionados permiten obtener su daño térmico microscópico selectivo en forma de numerosas columnas alteradas y dejar áreas inalteradas alrededor. estas micro heridas. Actualmente, la industria produce dos tipos de láseres fraccionados: no ablativo y ablativo.

El primero utiliza una fibra óptica dopada con erbio que genera radiación a una longitud de onda de 1550 nm. El láser fraccional forma miles y decenas de miles de microdaños en la piel en forma de columnas - zonas de tratamiento microtérmico (MLZ) - con un diámetro de 70-150 mk de profundidad hasta 1359 mcm

Como resultado, aproximadamente 15-35 piel se fotocoagula en el área tratada. El cromóforo del láser es el agua, la coagulación se produce principalmente en las capas inferiores de la epidermis y la dermis. El estrato córneo permanece intacto porque contiene una cantidad relativamente pequeña de agua y esto reduce significativamente el riesgo de infección. La recuperación epidérmica es rápida debido al bajo volumen de la lesión y a la corta distancia de migración de los queratinocitos. El período de curación se acompaña de edema e hiperemia moderados, seguidos de peeling, que aparecen en el día 5-7. El paciente prácticamente no pierde actividad social.

Esta tecnología, fototermólisis fraccionada (FF), es un método altamente eficaz de remodelación fraccionada de la piel no ablativa. Para lograr el efecto deseado, se prescribe un tratamiento de curso. Dependiendo de la situación clínica, se recomienda realizar de 3 a 6 procedimientos con un intervalo de 4-6 semanas. Al igual que con cualquier otro método de remodelado cutáneo no ablativo, el resultado final solo se puede ver 4-8 meses después del procedimiento (efecto acumulativo).

En los casos en que se requiera un efecto más agresivo en la piel - para la corrección de cicatrices, la eliminación de arrugas profundas y el exceso de piel, se utiliza el método de ablación fraccionada (AF, o ablación dérmica profunda fraccionada -FDDA).

El método de ablación fraccionada combina las ventajas de un láser de CO2 y el principio fraccional de administrar radiación láser. A diferencia de los láseres de CO2 tradicionales, que eliminan toda la superficie de la piel capa por capa, las unidades de FA forman una gran cantidad de microablativizonas (MAL) de hasta 300 µm de diámetro a una profundidad de vaporización de 350 a 1800 µm (Figura 2).

Por lo tanto, durante este procedimiento, la radiación láser, que penetra en las capas profundas de la piel, destruye la capa superior de la epidermis. En términos de eficiencia, el rejuvenecimiento con láser fraccional ablativo se puede comparar con la cirugía plástica, esto es lo profundo que resurge el rayo láser.

Fig. 2. El principio de funcionamiento del láser fraccional ablativo: la formación de zonas microablativas - MAZ (a); dependencia de la profundidad de formación del MAZ de la potencia de la radiación láser (b)

Como en el caso de FF, del 15 al 35% de la piel en el área tratada está efectivamente expuesta (en algunos casos, hasta el 70%). La recuperación después del procedimiento de AF es más rápida que después de la ablación capa por capa. Esto se debe al hecho de que una parte significativa de la epidermis y el estrato córneo permanecen intactos. El sangrado cutáneo se observa durante algún tiempo inmediatamente después del procedimiento, pero pronto se detiene (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauración gradual de la piel después del procedimiento de ablación fraccionada: visualización inmediatamente después del tratamiento (a); cada dos días (b); después de 5 días (c); 14 días (d) después de un procedimiento

Aparecen numerosas micro hemorragias en la dermis que inducen una compleja cascada de cambios que conducen a la producción de nuevo colágeno. Una vez que se ha detenido el sangrado, es necesario eliminar el líquido seroso restante en la superficie de la piel. Su liberación se observa dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento, hasta que ocurre la epitelización completa de las zonas microablativas. Durante este período, el paciente usa agentes externos especiales para la cicatrización de heridas. Suele comenzar a los 3-4 días, aumentando la descamación y la hinchazón (Fig. 3 c). Al séptimo día, estos fenómenos remiten gradualmente y el eritema sigue siendo el único efecto secundario perceptible (Fig. 3d). La duración del eritema depende de los parámetros de exposición al láser características de la vascularización de la piel. Según las observaciones del autor, el eritema no dura más de 3 meses.

La pérdida de actividad social del paciente después del procedimiento de FA dura de 5 a 10 días.

Para prevenir la formación de cicatrices y la manifestación de pigmentación posinflamatoria, es necesario cuidar la piel con cuidado. Los cosméticos decorativos se pueden utilizar durante 4-5 días. Un requisito previo para un buen resultado es el uso durante al menos 3 meses después del procedimiento de cosméticos solares con un alto grado de protección (SPF al menos 50). El riesgo de pigmentación posinflamatoria ocurre en el 20% de los pacientes y generalmente es mayor en pacientes con tipos de piel IV-V. Esta hiperpigmentación es de naturaleza transitoria y puede durar de 1 semana a 3 meses, lo que también depende de la profundidad del tratamiento y del área de la zona tratada. Para su prevención 1-2 semanas antes del procedimiento y durante más de 2 semanas después, se prescriben agentes externos a base de hidroquinona (4%) y tretinoína (0, 1%). Los principales efectos sobre la piel del rostro tras el procedimiento de AF son los siguientes: fuerte reafirmación y reducción del exceso de piel, nivelación de la superficie de la piel arrugada, así como piel afectada por cicatrices de acné, reducción de la decoloración, porosidad.

Este método también ha sido probado por el autor y sus colegas para eliminar las estrías de la piel. Como lo demuestran los estudios clínicos, el método ha demostrado una alta eficacia en la eliminación de casi todos los tipos de estrías, tanto adquiridas en la pubertad como en el posparto. Se ha observado que los procesos de curación en la piel del cuerpo son diferentes a los de la piel del rostro.

Mecanismo de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados

Consideremos los mecanismos de remodelación de la piel al usar láseres fraccionados.

Después de la exposición al láser, se desarrolla una inflamación aséptica en el área de las micro heridas formadas. Cuanto más agresiva es la exposición al láser, más pronunciada es la respuesta inflamatoria, que, de hecho, estimula la liberación postraumática de factores de crecimiento y la infiltración de tejidos dañados por fibroblastos. La reacción que se acerca se acompaña automáticamente de una explosión de actividad celular, lo que inevitablemente conduce al hecho de que los fibroblastos comienzan a producir más colágeno y elastina. El proceso de remodelación de la piel consta de tres fases clásicas de regeneración:

• fase I - alteración (inflamación de los tejidos). Comienza inmediatamente después del daño;
• fase II - proliferación (formación de tejido). Comienza 3-5 días después de la lesión y dura aproximadamente 8 semanas;
• fase III - remodelación tisular. Dura de 8 semanas a 12 meses.

Cabe señalar que las tres fases de remodelación de la piel se observan tanto después de la fototermólisis fraccionada como después de la ablación fraccionada. Pero en el primer caso, el efecto dañino del láser es moderadamente agresivo, por lo que una cascada de cambios inflamatorios nunca es demasiado salvaje.

Se observa una imagen completamente diferente después de la exposición al láser de ablación fraccionada. El trauma causado por este láser rompe los vasos sanguíneos y las células sanguíneas, junto con el suero, se liberan en el tejido circundante. El mecanismo de regeneración de la piel real - comienza la alteración de la fase - se desarrolla una inflamación aséptica. Las plaquetas liberadas de los vasos dañados juegan un papel importante en la activación de la coagulación sanguínea y en la liberación de factores quimiotóxicos que, a su vez, atraen otras plaquetas, leucocitos y fibroblastos. Los leucocitos, en particular los neutrófilos, participan en la limpieza del tejido destruido, eliminando fragmentos de tejido necrótico, que son parcialmente destruidos por la fagocitis, y emergen parcialmente en la superficie de la piel en forma de desechos microscópicos que consisten en sustratos de tejido epidérmico y dérmico y melanina. residuos necróticos microepidérmicos (MENOS).

La fase proliferativa comienza en aproximadamente 5 días. Durante este período, los neutrófilos son reemplazados por monocitos. Los monocitos, queratinocitos y fibroblastos continúan influyendo en los factores de crecimiento y al mismo tiempo están bajo su influencia inversa. Los queratinocitos estimulan el crecimiento de la epidermis y la liberación de factores de crecimiento necesarios para estimular la producción de colágeno por parte de los fibroblastos. En esta fase, se forman nuevos vasos sanguíneos y la matriz extracelular se forma intensamente.

La última fase de la curación reconstructiva después de la exposición fraccionada al láser dura varios meses.

Para el quinto día después de la lesión, la matriz de fibronectina se "adapta" a lo largo del eje a lo largo del cual se alinean los fibroblastos y a lo largo del cual se construirá el colágeno. Un papel importante en la formación de esta matriz lo desempeña la transformación del factor de crecimiento β (TGF-β es un fuerte reactivo quimiotóxico para los fibroblastos), así como otros factores de crecimiento. La forma principal de colágeno en la etapa inicial de cicatrización de heridas es el colágeno tipo III (este tipo de colágeno se encuentra en la capa superior de la dermis, justo debajo de la capa basal de la epidermis). Cuanto más prolongada es la fase de alteración, mayor es la producción de colágeno tipo III, pero en cualquier caso su cantidad aumenta como máximo de 5 a 7 días después de la lesión. El colágeno tipo III es reemplazado gradualmente por colágeno durante aproximadamente un año. Tipo I, que fortalece la fuerza de la piel. La circulación sanguínea se normaliza gradualmente, la piel se vuelve más suave y adquiere un color natural.

Análisis comparativo de los métodos de remodelación cutánea con láser

Resumiendo lo anterior, aquí hay un diagrama que muestra la relación entre la eficacia y la seguridad de las técnicas de remodelación cutánea con láser.

Ventajas de los métodos de rejuvenecimiento de trazas fraccionales. Las ventajas de los métodos fraccionados utilizados en la práctica clínica incluyen:

• controlado para un daño mínimo en la piel. Los estudios histológicos realizados después del procedimiento muestran un aumento en el número de papilas en la dermis, lo que caracteriza los cambios en la piel como regeneración productiva;
• su rejuvenecimiento eficaz: la piel se vuelve más gruesa, aumenta significativamente (más del 400% (! )) la producción de colágeno y elastina;
• tiempo de curación corto: en promedio 3 días después de la FF y 7-14 días después de la AP;
• riesgo mínimo de hiperpigmentación;
• la capacidad de realizar el procedimiento en pacientes con piel fina;
• la capacidad de tener un efecto curativo en cualquier parte del cuerpo;
• la posibilidad de utilizar tipos de anestesia ligera: con fototermólisis fraccionada, solo se utiliza anestesia para aplicación local; se requiere una combinación de anestesia de conducción e infiltración para la ablación fraccionada;
• desaparición de las telangiectasias (debido a que hay una ruptura de los vasos sanguíneos en tantos lugares que su restauración es imposible).

Principales indicaciones para tratamientos fraccionados

Indicaciones para fototermólisis fraccionada:

• aumento de la densidad de la piel en las primeras etapas del envejecimiento. El procedimiento de FF es relativamente simple y se puede administrar sin temor. El efecto terapéutico se puede ejercer en el cuello, escote, brazos, abdomen, muslos, glándulas mamarias;
• fotoenvejecimiento de la piel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Indicaciones para ablación fraccionada:

• arrugas de diversa gravedad, desde líneas finas hasta muy pronunciadas (en forma de surcos);
• pérdida de elasticidad y firmeza de la piel relacionada con la edad;
• exceso de piel en los párpados, cuello, cara (como alternativa a la cirugía plástica);
• estructura de piel irregular;
• fotoenvejecimiento pronunciado de la piel;
• cicatrices de acné;
• deformidad cicatricial de la piel después de lesiones, operaciones;
• hiperpigmentación: melasma, lentiginoso, pigmentación manchada, etc.
• discromía vascular;
• estrías en la piel;
• queratosis actínica.

En conclusión, unas palabras sobre las perspectivas del uso de tecnologías láser en medicina estética. Debemos rendir homenaje a los fabricantes que han comenzado a prestar más atención a la seguridad de los procedimientos médicos que utilizan láseres. Tecnología en continua evolución. Sin embargo, muy a menudo se ha sacrificado la seguridad del método para aumentar su eficacia. O viceversa. Se ha encontrado un compromiso en un nuevo principio de administrar radiación láser a los tejidos. Cabe señalar que los tipos de láseres siguen siendo los mismos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Esto sugiere que:

• Primero, la remodelación cutánea con láser es reconocida como la más efectiva en la actualidad;
• en segundo lugar, el alcance de la cobertura de los problemas estéticos y dermatológicos resueltos con estos métodos es extremadamente amplio: desde el rejuvenecimiento de la piel hasta el tratamiento de enfermedades cutáneas congénitas y adquiridas;
• En tercer lugar, con el advenimiento de las tecnologías fraccionadas, la seguridad y la eficacia del tratamiento se han vuelto predecibles.